Probanden - Allgemein

Fragebogen zur Aufnahme in die Testpersonen- Datenbank.
Es können nur solche Interessenten in unserer Datenbank aufgenommen werden, die unseren Rückbestätigungslink per Email aktivieren!

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allgemeine Angaben:

Herr
Frau

Titel
Name: *
Vorname: *
E-Mail: *
Geburtsdatum: * [tt.mm.jjjj] Nationalität: *

Familienstand:

Familienstand *

Haushalt:

Haushaltsgröße / Sie mit einbezogen: *

Bildungsabschluss:

Welches ist Ihr höchster Bildungsabschluss? *

berufliche Tätigkeit:

Sind Sie berufstätig?

Ja
Nein

Adressangaben:

Straße/Hausnummer
PLZ / Ort
Bundesland: *
mind. eine Telefonnummer angeben!
Telefon privat: *
Telefon beruflich: *
Handy: *

Fahrzeug:

Haben Sie ein Fahrzeug?

Ja
Nein

z.B. VW, Passat, Kombi, 1995
Marke
Modell
Typ
Baujahr

Brillenträger:

Tragen Sie eine Brille? *

Nein
Ja

Raucher:

Rauchen Sie regelmäßig mindestens 5 Zigaretten pro Tag? *

Nein
Ja

Wenn ja, welche Marke

Gesundheitszustand:

Leiden Sie an (chronischen) Erkrankungen / Gebrechen? *

Bitte nacheinander angeben z.B. Diabetes I oder II , Glaukom, Heuschnupfen, Allergien | bei nichtzutreffen bitte Nein eintragen

Interessen:

Welche Interessensgebiete haben Sie? *
Bitte nacheinander, mit Komma getrennt, angeben

Bitte geben Sie den Sicherheitscode ein!*

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